1 патологические расстройства личности психопатии определение. Симптомы, критерии и типы психопатии (расстройства личности)
22.1. Психопатии
Психопатии - стойкие, врожденные, или приобретенные характерологические расстройства, проявляющиеся дисгармоничностью психического склада личности при обшей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации.
Психическая дисгармоничность склада характера при психопатии связана с чрезмерной выраженностью, гипертрофией одних психических свойств и недоразвитием других. Примером такой дисгармонии могут быть повышенная возбудимость при снижении или отсутствии контроля за поведением и реакциями в ответ на эмоционально значимые ситуации; тревожность, неуверенность и подозрительность в сочетании с недостаточно адекватной оценкой окружающего и нарушением чувства реальности; эгоцентризм, высокий уровень притязаний при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т.д. Указанные психические свойства могут быть присущи в некоторой степени здоровой в психическом отношении личности, но они уравновешиваются другими психическими свойствами, обеспечивающими контроль за поведением.
Выраженность аномальных свойств характера, приводящих к нарушению межличностных отношений и личного психического благополучия, может быть различной - от слабых проявлений, не вызывающих грубой дезадаптации, легко компенсирующихся при разрешении психотравмирующей ситуации, до весьма значительных, постоянно приводящих к новым психо- травмирующим ситуациям, что и свидетельствует о наличии психопатии. Данное различие не следует рассматривать только как различную количественную выраженность одного и того же явления. При развитии психопатии количественные изменения ряда психических свойств в совокупности создают качественно новые состояния, проявляющиеся грубым нарушением межличностных отношений и социальной дезадаптацией.
Можно считать, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от 2 предпосылок - выраженности дисгармоничности личности и внешних условий. Психопатическая личность может быть некоторое время адаптирована в особых, специально созданных, благоприятных для нее условиях (состояние компенсации), но в большинстве обычных естественных ситуаций она часто бывает дезадаптирована (декомпенсация), что проявляется довольно очерченными болезненными состояниями - неврозами, реактивными психозами, алкоголизмом, токсикоманиями и пр.
Психопатии отличаются от заболеваний в собственном смысле, в том числе и от психических, своей относительной стабильностью, отсутствием течения как такового. В отличие от изменений личности, возникающих вследствие прогредиентных психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии и др.), которые извращают изначально сформировавшиеся черты характера, личностные черты психопатов непосредственно вытекают из всего предшествующего процесса формирования психики пациента (см. главу 13).
Психопатии относятся к пограничным психическим расстройствам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и систематизированных бредовых синдромов. Лишь в условиях аффективной напряженности возможны отдельные иллюзорные нарушения. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий, сходных с ощущениями, которые могут быть при отдельных соматических заболеваниях. Психопатии не сопровождаются расстройством интеллектуальной деятельности, как это бывает при органических поражениях ЦНС или злокачественной шизофрении. В понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно другим складом мышления с особой оценкой своего Я, иным пониманием своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т.е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных ощущений, особенно когда затрагиваются их интересы, бывает далека от объективной. Обращают внимание на тот известный факт, что больные психопатией не в состоянии извлекать необходимого урока из своих ошибок.
Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоционально-волевой сфере. Эмоциональные реакции у одних пациентов характеризуются чрезмерной выраженностью, бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других - подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необоснованными страхами. Исходя из этого, К. Шнайдер определил психопатов как «лиц, чьи личностные особенности приносят страдание окружающим или им самим». Это обстоятельство дало также повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как «олиготимии».
Упоминание о пациентах с патологическим характером впервые встречается в работах первой половины XIX столетия под названием «нравственное помешательство» [Причард Ж., 1835]. Отечественный психиатр Ф.И. Герцог (1846) описывал больных со странным поведением, гневливостью, раздражительностью и необузданностью влечений. Начало изучения клиники и- сущности психопатии было тесно связано с развитием судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Чечеттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица в период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания. Однако этих лиц нельзя было также считать душевно здоровыми. Их состояние определялось как психопатическое (как это было отмечено в экспертном заключении профессора И.М. Балинского и О.М. Чечетта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако значение этого термина в XIX в. несколько отличалось по своему содержанию от того, которое применяется сейчас. И.М. Балинский и О.М. Чечетт использовали термин «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой не наблюдается в данное время выраженных признаков душевного расстройства, хотя ее нельзя считать здоровой. По поводу судебно-психиатрического заключения И.М. Балинского и О.М. Чечетта было много споров. Термин «психопатия» и «психопатические состояния» в то время проник на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. В одной из таких статей Семенова именовалась «психопаткой». Это слово стало обозначать лиц, отличающихся тяжелым характером. Несколько позже немецким психиатром Кохом были описаны особые личности, которые им были названы как «личности с психопатической недостаточностью». В руководстве Э. Крепелина в систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. В 1885 г. А.П. Чехов написал рассказ «Психопаты».
В отечественной психиатрии классическое описание психопатий принадлежит П.Б. Ганнушкину (1933). В его работе указываются следующие основные диагностические критерии психопатий: 1) относительная стабильность , непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера; 2) тотальность психопатических особенностей личности , нарушения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций; 3) выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации.
П.Б. Ганнушкиным были рассмотрены взаимоотношения типов психофизиологической конституции и вариантов психопатий, ему принадлежит наиболее популярная в нашей стране классификация психопатий. Им также была описана динамика психопатий. В отличие от болезней (болезненных процессов), имеющих начало, развитие и исход, динамика психопатий была оценена П.Б. Ганнушкиным как эволютив- ная, т.е. развитие психопатий неразрывно связано с общим развитием (эволюцией) психики человека. Кроме того, им описаны такие элементы динамики, как патологические реакции (спровоцированные ситуацией периоды декомпенсаций) ифазы (спонтанные аутохтонно возникающие периоды ухудшения состояния).
С момента выделения психопатий в самостоятельную группу психических расстройств предпринимались попытки классифицировать эти расстройства. Подходы к их классификации были различными. С учетом предполагаемых ведущих характеристик определялись названия вариантов, форм психопатий. Э. Крепелин (1915), основатель классификации психических болезней, пользуясь клинико-описательным подходом выделил следующие варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные). К. Шнайдер (1928) описал следующие типы психопатий: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе, фанатичные, эмоционально лабильные, безвольные, бездушные, астенические. Как можно видеть, в основу данных классификаций положены психологические описания особенностей личности.
Э. Кречмер (1930) с конституционально-психологических позиций разделил людей на циклоидов и шизоидов, циклоиды, по наблюдениям Кречмера, - это пикники по телосложению, общительные приветливые или спокойные, тихие по характеру. Шизоиды, напротив, астенического телосложения, по характеру малообщительные, замкнутые. Эмоциональные проявления у них варьируют от повышенной чувствительности (гиперсенситивности) до эмоциональной холодности. К сожалению, в данной классификации не четко отражены различия между нормальным и патологическим психологическим складом личности.
Проводились и другие попытки обнаружить более крупные группы, объединяющие несколько клинических типов личностей. Так ученик 3. Фрейда К. Юнг указывал в качестве важнейшей характеристики личности понятия «экстраверсия» (направленность вовне, общительность, поиск контактов) и «ин- троверсия» (направленность внутрь себя, обособленность, склонность к самоанализу, рефлексия). Похожие классы были выделены исходя из представления И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности [Кербиков О.В., 1962]: «возбудимые» и «тормозимые». Для возбудимых психопатов характерно преобладание процессов возбуждения. Их поведение избыточно, изобилует поступками, недопустимыми с точки зрения социальной нормы. Отмечаются склонность к ярким эмоциональным реакциям, настойчивость, стеничность (сюда относят такие варианты психопатий, как эксплозивная, истерическая, паранойяльная, а также экспансивные шизоиды и др.). Тормозимые психопаты, напротив, характеризуются преобладанием торможения. Для них типичны ограничительное поведение, избегание излишней активности, осторожность, пассивность (включают психастеников, сенситивных шизоидов, астенических и дистимических психопатов). Такое деление имеет большое клиническое значение: возбудимые психопаты в силу своей активности привлекают к себе внимание общества, совершают асоциальные поступки, совершенно не свойственные тормозимым психопатам.
Довольно популярно в российской психиатрии предложенное О. В. Кербиковым (1968) деление психопатов на ядерных и краевых. Первые, по-видимому, в первую очередь обусловлены такими биологическими факторами, как наследственность, внутриутробные вредности, патологически протекающий ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются большей тяжестью психических расстройств и приводят больных к стойкой грубой дезадаптации. Краевые психопатии (патологическое развитие личности) развиваются в условиях необычного воспитания, длительно существующих эмоционально травмирующих ситуаций (неполная семья, напряженные отношения между родителями, социальная изоляция, физические дефекты, уродства и длительные соматические болезни). Краевые психопатии более пластичны: при изменении ситуации на благоприятную возможна частичная компенсация имеющихся расстройств.
Хотя классический психоанализ отвергает принятые большинством психиатров нозологические формы психических расстройств и не использует термина «психопатии», однако в работах 3. Фрейда и его учеников дано много метких описаний патологических личностей. С точки зрения психоанализа такие расстройства трактуются как «фиксация» на одном из этапов сексуального развития. Одним из проявлений такой фиксации является избыточное и стереотипное использование механизмов психологической защиты (см. раздел 1.1.4). В этом смысле каждому типу психопатий присущ ограниченный набор защитных механизмов, которые используются особенно часто, без учета реальной ситуации, и тем самым усиливают дезадаптацию пациента.
Помимо собственно психопатий, в последнее время предложено выделять понятие «акцентуированные личности» [Леон- гард К., 1964; Личко А.Е., 1977]. Акцентуации проявляются гиперболизированностью какой-либо одной из черт характера, резко выраженным отличием в поведении от большей части популяции (см. раздел 13.1). Однако такое отличие в большинстве случаев не приводит к постоянной дезадаптации, хотя и может быть причиной определенного типа декомпенсаций под влиянием неблагоприятных обстоятельств. В некоторых ситуациях акцентуированные личностные черты даже могут быть основой особых способностей (таланта) и тем самым повышать адаптацию человека. Акцентуации расцениваются как крайний вариант нормы .
Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как больные психопатией попадают под наблюдение врачей только при декомпенсации их состояния или в случаях нарушения закона. Статистические показатели отличаются значительными колебаниями. Обобщенные средние показатели составляют 5-10 человек с личностными расстройствами (психопатиями) на 1000 населения. У мужчин личностные расстройства наблюдаются чаще, чем у женщин.
22.2. Клинические типы психопатий
22.2.1. Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности)
Эти лица склонны к образованию сверхценных идей, самых различных по своей тематике (преследования, ревности, изобретательства, реформаторства, сутяжных, ипохондрических, дисморфоманических и др.). Д.. ситуации декомпенсации эти идеи могут переходить в бред (паранойяльные идеи). Порой умозаключения таких пациентов бывают небеспочвенны и связаны с реальной ситуацией, однако своеобразный склад личности заставляет их извращенно трактовать реальные события, видеть в них несуществующую угрозу, активно от нее защищаться. Подобные личности отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений, злопамятностью. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей, что в сочетании с высокой стеничностъю делает их неуживчивыми в коллективе. Они проявляют воинствен- но-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый «подтекст». Суждения их излишне жестки, прямолинейны. Они не склонны менять свои интересы и увлечения. Преобладающий механизм психологической защиты - проекция.
У таких личностей имеется тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией, зато они фиксированы на фактах, подтверждающих их мнение. Сверхценные и особенно паранойяльные идеи приобретают особую значимость для больного, занимают доминирующее положение в его сознании, эмоционально насыщены. Порой они достигают степени слепого фанатизма. Попытка окружающих корригировать их ошибки вызывает лишь негодование и обвинения в нечистоплотности, злом умысле или предательстве. Решение проблем межличностных отношений часто невозможно из-за нереалистического понимания таких проблем со стороны паранойяльных психопатов, что приводит не только к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, но и к их дальнейшему развитию, систематизации и упрочиванию. Ниже приводится наблюдение.
Больная К., 43 лет, врач. Наследственность без патологии. Раннее развитие без особенностей. Росла общительной, подвижной. В школу пошла с 7 лет. В младших классах училась только на «отлично», активно занималась общественной работой. Всегда стремилась руководить, управлять другими детьми, из-за чего часто возникали ссоры со сверстниками. В старших классах успеваемость несколько снизилась, ухудшилось поведение. Сложились конфликтные отношения с преподавателями математики и химии. Считала, что они «незаслуженно придираются» к ней по мелочам, умышленно пытаются унизить, оскорбить. На уроках пререкалась с учителями, постоянно вступала в споры, упорно отстаивала свое мнение. В это время стала сильно увлекаться биологией. Все свободное время проводила в библиотеке, читала различную специальную литературу, посещала зоологический кружок при зоопарке. Стала пропускать занятия в школе. Считала, что половина предметов просто ни к чему, так как она все равно будет биологом. В отношениях с товарищами оставалась резкой, прямолинейной. После окончания школы поступила в медицинский институт. В группе с однокурсниками сложились конфликтные взаимоотношения, так как она постоянно укоряла товарищей за недисциплинированность. Выступала на собраниях с острой критикой «в адрес злостных прогульщиков и лентяев», а после того, как студенты обратились в деканат с просьбой о переводе ее в другую группу, сразу написала письмо в редакцию одной из центральных газет, в котором говорила о зажиме критики в стенах института. Была создана комиссия, разбиравшая в течение длительного времени этот конфликт.
После окончания института была направлена на работу в районную больницу. С профессиональными обязанностями справлялась очень хорошо, характеризовалась как ответственный, исполнительный работник. Однако в отношении к среднему и младшему медперсоналу была крайне требовательна (шести сестрам было объявлено административное взыскание, после чего все они подали заявление об увольнении).
В 1967 г. вышла замуж по любви. После рождения дочери в 1968 г. ухудшились отношения с мужем. Считает его эгоистом, который думает только о себе. Подала документы на развод, но когда узнала, что муж встречается с другой женщиной, пришла к нему на работу и устроила скандал в присутствии сослуживцев, затем обратилась в общественные организации с жалобой на аморальное поведение супруга. Упорно добивалась проведения товарищеского суда. В этот период расстроился сон, пропал аппетит, стали беспокоить головные боли. Состояние нормализовалось после развода, когда муж переехал жить в другой город. Последние годы больная проживала с матерью и дочерью, работала в поликлинике.
Полгода назад у больной возник конфликт с заведующим больничным отделением. Она обратилась с жалобой в администрацию на то, что он нарушает дисциплину, неправильно оформляет и выдает больничные листы. При проверке факты не подтвердились. Тогда больная обратилась с жалобой на администрацию поликлиники в вышестоящие инстанции, обвиняя главного врача в «покрывательстве мошенника». После повторной проверки факты, изложенные в жалобе, вновь не подтвердились.
За последние месяцы больная разослала различным ответственным лицам более 20 писем, в которых говорится о «нездоровой атмосфере, царящей в учреждении». Обвиняла проверяющих в формализме и бездушном отношении к ней. Приводила многочисленные доводы и «доказательства» зажима критики. Утверждала, что ее противники находятся в сговоре с проверяющими. Требовала назначения «объективной» и компетентной комиссии. Стала говорить, что подвергается на работе всяческим преследованиям: «умышленно составляют самый неудобный график дежурств, портят ее медицинскую документацию, выкрадывают амбулаторные карты больных». Однажды после очередного конфликта с заведующим отделением ударила по лицу больного, который случайно зашел к ней в кабинет в ее отсутствие. С собственного согласия была направлена в психиатрическую больницу для обследования.
Соматическое состояние: больная астенического типа телосложения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявляется.
Неврологический статус: знаков органического поражения ЦНС не выявляется.
Психический статус: больная ориентирована правильно. Сознание ясное. Держится настороженно. Сидит на краю стула, резко выпрямив спину и расправив плечи. Руки скрещены на груди. Губы плотно сжаты, смотрит исподлобья. На вопросы отвечает крайне неохотно, односложно. Постепенно оживляется, с возмущением, многословно рассказывает о сложившейся ситуации на работе, долго и обстоятельно говорит о кознях недоброжелателей. Сосредоточена на переживаниях, связанных с неприятностями.
О случившемся инциденте говорит следующее: последнее время была возмущена конфликтной ситуацией. После ссоры с заведующим, войдя в кабинет и увидев постороннего человека, что-то рассматривающего на столе, решила, что он подослан с целью похищения ее документации. Сожалеет о произошедшем.
Фон настроения снижен. Предъявляет жалобы на головные боли, бессонницу. Обманов восприятия не выявляется. Настаивает на немедленной выписке. Больной себя не считает.
Приведенное описание представляет собой пример формирования сутяжно-паранойяльной личности, у которой рано проявились такие черты характера, как стремление к лидерству, настойчивость, склонность рассматривать действия и высказывания других, не отвечающие ее интересам, как злонамеренные, незаслуженные придирки. В последующем сформировался сутяжный стиль поведения. Конфликтные ситуации создавались самой больной. Учитывая сверхценное стремление больной искать во всем признаки заговора против нее, отсутствие критики к своему состоянию, она может быть диагностирована как страдающая сутяжно-паранойяльным развитием личности (паранойяльной психопатией).
22.2.2. Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности)
Шизоидная психопатия проявляется в первую очередь чрезвычайной замкнутостью, интроверсией, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве люди с такими чертами характера любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем в силу обстоятельств поддерживают с окружающими некоторые отношения, но такой контакт всегда бывает формальным. При этом уединенное существование воспринимается больными как более естественное, наиболее приемлемое. У них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, замечания посторонних практически не влияют на их поведение, зато они весьма доверяют информации, почерпнутой из «надежных» источников (книг, заявлений авторитетных ученых и деятелей искусств). В вопросах быта они, как правило, беспомощны, зато склонны к оригинальному, нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением, математикой.
Шизоиды - это люди крайних чувств: они либо восхищаются, либо ненавидят. Психологи и психиатры нередко выделяют варианты данной психопатии с преобладанием ранимости, чувствительности, неприятием любой дисгармонии, ущемленным самолюбием, реакцией бегства в любой психотравми- рующей ситуации (сенситивные шизоиды). Описывают также лиц решительных, непоколебимых, бесстрастных, не считающихся с мнением окружающих, эмоционально холодных, неспособных к сопереживанию (экспансивные шизоиды). В реальной жизни черты экспансивности, эмоциональной холодности нередко сосуществуют с ранимостью (характер по типу «стекла и дерева»). Преобладающие защитные механизмы - фантазирование, интеллектуализация, аутизм.
22.2.3. Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности)
Данные пациенты отличаются недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок. Психопатические личности этой группы уже в детском возрасте обнаруживают отсутствие стойких интересов, подверженность влиянию случайных обстоятельств, отсутствие собственной точки зрения, высокую внушаемость. В выборе между полезной деятельностью и развлечением они всегда выбирают последнее. У них не бывает угрызений совести, они легко дают обещания и никогда их не сдерживают. Любая необходимость приложить какое-либо усилие воли немедленно заставляет их отказаться от своих прежних намерений. В связи с частыми нарушениями дисциплины, пропусками занятий, отвлекаемостью на уроках, отсутствием стремления к знаниям им редко удается завершить образование. В общении с людьми они непосредственны, простодушны, легко вступают в контакт, однако не испытывают настоящей привязанности даже к ближайшим родственникам.
Они совершенно игнорируют все моральные и формальные запреты. Чтобы избежать любых ограничений, такие подростки нередко убегают из дому. Они живут одним днем, принимаются то за одно дело, то за другое, никогда не доводят начатое до конца, предпочитают легкий заработок, а порой живут на иждивении. При постоянном принуждении и строгом постороннем контроле за их поведением им удается частично компенсироваться, как-то приспосабливаться к жизни. Но будучи предоставленными сами себе, они ведут праздный образ жизни, легко вовлекаются в антисоциальные группы, совершают вместе с компаниями мелкие преступления, злоупотребляют спиртными напитками и принимают наркотики. Уличенные в совершенном преступлении^ они стремятся обвинить во всем окружающих, найти благовидное объяснение своему поведению. Это, как правило, сопровождается ложью, обычно довольно наивной и плохо продуманной.
22.2.4. Возбудимая психопатия (эксплозивная психопатия, эмоционально неустойчивое расстройство личности)
Отличается бурными вспышками раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, не отвечающих интересам больного, или в случаях, когда ему кажется, что ущемляют его права. Поведение больных может не отличаться от нормального, если все их желания полностью реализуются. Однако при малейшем ущемлении их интересов они действуют импульсивно, без достаточной логической оценки, без учета возможных последствий. Бурно отреагировав на психотравму, больные быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда сожалеют о своей несдержанности, но никогда не признают своей вины полностью.
" Обычно эти лица еще в раннем возрасте слыли «трудными детьми» с повышенной неорганизованной активностью, необузданными шалостями, были несносны в семье и коллективе. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, конфликтны, пытаются командовать. У них отмечается склонность к колебанию настроения, часто возникают непродолжительные дисфорические состояния. Лица с такой формой психопатии легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки, за что могут быть привлечены к суду. Они часто меняют место работы, при возникновении конфликта немедленно подают заявление об уходе, потом могут сожалеть об этом. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поступков у них, как правило, не бывает. Постоянно имеется тенденция находить причины и обстоятельства, оправдывающие такое поведение.
Больной К., 30 лет. Отец его страдает хроническим алкоголизмом, в связи с чем неоднократно находился на лечении в психиатрической больнице; по характеру вспыльчивый, конфликтный, в настоящее время осужден за злостное хулиганство. Он ушел из семьи, когда больному было 14 лет. Мать по характеру мягкая, отзывчивая, спокойная.
Мальчик родился в срок, от первой, протекавшей нормально, беременности. В грудном возрасте, по словам матери, «доставлял много хлопот», был крикливым, плохо спал. Иногда возникали приступы длительного плача «до синевы». В дошкольном возрасте посещал ясли и детский сад. Воспитатели считали его «трудным ребенком». Был очень подвижным, драчливым. Во время ссор со сверстниками громко кричал, старался исцарапать лицо, укусить. В ответ на наказания давал бурные аффективные реакции (падал на пол, бился головой об пол и т.д.). В школу пошел с 7 лет, имел неплохие способности. Учителя отмечали крайнюю неусидчивость больного, его высокую ранимость, обидчивость. С другими учениками возникали ссоры, драки. Мать неоднократно вызывали в школу по поводу плохого поведения сына. Свободное время в основном проводил на улице, играть предпочитал в подвижные игры с детьми младшего возраста. В состоянии опьянения отец часто избивал жену и сына, неоднократно выгонял их из дому. Больной вынужден был переехать вместе с матерью на некоторое время к бабушке, которая и занималась его воспитанием в течение нескольких лет. В старших классах конфликтность больного еще более усилилась. Стал груб с учителями, во время уроков демонстративно занимался посторонними делами, в ответ на замечания вставал и уходил из класса. Возненавидел учителя биологии, предъявлявшего к нему жесткие требования в отношении дисциплины. После одного из конфликтов разбил камнем стекло в кабинете этого педагога, а затем задушил на глазах у младших школьников морскую свинку из живого уголка. Больной говорит о том, что получил большое удовольствие, видя возмущение и растерянность учителей. Был исключен из школы. Продолжил учебу в ПТУ. В этот период мать вновь сошлась с отцом, который сразу же стал вовлекать 14-летнего сына в пьянство. Все свободное время проводил на улице, в компаниях асоциальных подростков. В этот период стал особенно вспыльчив, драчлив. В 15-летнем возрасте был поставлен на учет в милиции, так как отнимал деньги у младших школьников. Стал часто приходить домой в нетрезвом виде, бил мать, угрожал убить бабушку. Было сильно выражено сексуальное влечение. Периодически онанировал с 14 лет. С 15-летнего возраста начались частые половые связи. В 16 лет в состоянии алкогольного опьянения жестоко избил пожилого человека, который сделал больному замечание. Был осужден на 3 года лишения свободы. После отбытия срока заключения устроился работать шофером на автобазу. На работе сложились конфликтные отношения с представителями администрации. Вынужден был уйти на другое предприятие. За последние 5 лет сменил 4 места службы. В настоящее время работает слесарем в одном из гаражей. Женился по любви, от брака имеет дочь 3 лет. В последние годы стал злоупотреблять алкоголем. Усилились раздражительность, вспыльчивость. В семье участились скандалы. По настоянию жены и матери обратился в клинику с просьбой помочь избавиться от вспыльчивости и раздражительности.
Соматическое состояние: больной среднего роста, атлетического телосложения, несколько повышенного питания. Со стороны внутренних органов патологии нет. В неврологическом статусе признаков органического поражения головного мозга не выявляется. Отмечаются вегетативная лабильность, легкость вазомоторных реакций, гипергидроз ладоней и стоп, красный дермографизм. На рентгенограмме черепа и при исследовании глазного дна патологии не отмечено.
Психическое состояние: больной неохотно вступает в беседу, держится настороженно. На вопросы отвечает односложно. При вопросах, связанных с его асоциальным поведением, возбуждается, краснеет, в грубой форме категорически отказывается отвечать. Постепенно оживляется, начинает активно предъявлять жалобы на свою вспыльчивость, невыдержанность, говорит, что иногда чувствует «себя как бы наэлектризованным» - достаточно одного слова, чтобы вступить в драку. С раздражением вспоминает жену и мать. Считает, что они «не понимают, умышленно выводят его из себя». Свое пьянство объясняет стремлением «хоть немного расслабиться». Постоянные конфликты на работе расценивает как следствие предубежденного отношения к его асоциальному прошлому со стороны администрации. Себя считает человеком, «умеющим постоять за себя», но несколько невыдержанным. Понимает, что излишняя взрывчатость мешает ему самому в жизни.
В отделении общается в основном с больными алкоголизмом. Настроение сниженное, отмечаются периоды дисфории. Часто возникают конфликты с медперсоналом, связанные с нарушением режима. На помещение в наблюдательную палату дал агрессивную реакцию - ударил санитара. За время пребывания в клинике продуктивной психотической симптоматики не выявлено. Интеллектуальных расстройств не отмечается. Критика к своему состоянию снижена. После очередного конфликта был выписан по своему настоятельному требованию.
Иногда в руководствах описывается эпилептоидная психопатия. Это расстройство вполне соответствует признакам возбудимой психопатии, однако одновременно со взрывчатостью у данных больных обычно наблюдаются признаки торпидности мышления - педантичность, обстоятельность, тугодумие, злопамятность. Они завистливы, склонны застревать на мелочах, медлительны в работе. Однако со временем в них накапливается раздражение, которое в самый неожиданный момент может вылиться в поток ругательств или агрессивные, опасные для окружающих действия.
22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality)
Прежде всего отличается поведением, рассчитанным на внешний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочитостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Данные пациенты охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко, поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой - эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных порочащих их связях. Им свойственны и другие способы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость особым выражением лица, жестами и одеждой. В ситуации фрустрации они обращают на себя внимание громкими рыданиями, обмороками, нередко совершают демонстративные суицидальные попытки.
Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Выраженная экстравертированность таких людей сочетается с эгоцентризмом. Они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе они быстро теряют интерес к компании. Истерические психопаты очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы (преобладание первой сигнальной системы - «художественный тип»). Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но весьма поверхностных. Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу нередко сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). При ядерной истерической психопатии патология личности нередко сочетается с задержкой полового развития, поздним наступлением менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием, аноргазми- ей и вагинизмом у женщин, гомосексуальным влечением и импотенцией у мужчин.
В зрелом возрасте при благоприятных условиях возможна временная компенсация истерических проявлений. Однако чаще пациенты с истерическим складом личности не способны к длительным серьезным усилиям; их интересы носят поверхностный характер, а привязанность и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Эгоистические мотивы в построении межличностных отношений часто ведут у них к возникновению конфликтов в семье, на работе и срыву адаптации. Декомпенсация проявляется яркими аффективными реакциями, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами (см. главу 21). Нередко наблюдаются соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Важнейшие защитные механизмы - вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.
22.2.6. Психастеническая психопатия
Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главными чертами психастеников являются тревожность, мнительность и неуверенность в себе. Их поведение никогда не определяется спонтанными побуждениями, непосредственными движениями души. Они не столько стремятся к успеху, сколько боятся поражения. Чтобы избежать неудач, они стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. В ситуации неопределенности, при малейшем отступлении от намеченного плана они нередко теряются, отказываются от всякой деятельности. В связи с неспособностью самостоятельно принимать решения психастеники очень нуждаются в советах и поддержке окружающих, однако они избегают контактов с посторонними из боязни показаться некомпетентными. Обычно круг их общения ограничивается небольшим количеством старых проверенных друзей, к которым они испытывают безграничное доверие и привязанность.
Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Мышление основано исключительно на логике (преобладание второй сигнальной системы - «рациональный тип»), однако можно говорить об избыточности мышления, проявляющейся в склонности к мудрствованию («умственная жвачка»), фантазированию. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. Хотя они довольно впечатлительны и эмоциональны, однако никогда не проявляют своих чувств в присутствии посторонних.
„ При благоприятных условиях они неплохо компенсируются. В коллективе ценят их пунктуальность и трудолюбие. Однако у окружающих могут вызывать раздражение их педантизм, мелочная принципиальность, упрямство в отстаивании своих взглядов. С возрастом эти черты могут перерастать в показное высокомерие, излишнюю формальность в отношении с людьми. В ответственной ситуации у них легко формируются навязчивости, ритуалы. Их мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности. При возникновении межличностных конфликтов у них легко возникают идеи самообвинения и очерченные депрессивные состояния (см. пример реактивной депрессии в разделе 21.2.1). Часть больных, пытаясь избавиться от постоянной тревоги, начинают злоупотреблять алкоголем. Наиболее часто используются такие защитные механизмы, как рационализация, интеллектуализация, гиперкомпенсация, сублимация, подавление.
В МКБ-10 выделяют несколько типов тревожных личностей: ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности - склонность к навязчивостям, чрезмерная пунктуальность, скрупулезность, педантичность, стремление к совершенству в ущерб удовольствию и здравому смыслу; тревожное (уклоняющееся) расстройство личности - постоянное избегание неудач, склонность к тревожным опасениям, недовольство своей внешностью, принижение своих способностей, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться, потребность в физической безопасности, страх неодобрения и отвержения; зависимое расстройство личности - потребность в поддержке со стороны, неспособность принимать решения самостоятельно, постоянный страх остаться без опоры, потерять партнера, полное подчинение своих потребностей потребностям других людей. ШифрF60.7 предлагается также использовать для обозначения астенической психопатии.
Астеническая психопатия
Как видно из названия, основными признаками этого типа психопатий являются повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. У личностей с этой формой патологии в школьном возрасте отмечаются повышенная утомляемость, неуверенность в себе, избегание шумных игр. Много времени они отводят самоанализу, фиксации на обстоятельствах и поведении, свидетельствующих об их несостоятельности и неполноценности. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества часто сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения. Так, какое-либо неприятное, хотя и незначительное событие может испортить настроение на достаточно продолжительный срок. Изменение уклада жизни часто вызывает у них состояние стойкой декомпенсации. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П.Б. Ганнушкину). Такая личность пребывает в постоянной тревоге о своем здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого- либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям.
Выше были рассмотрены наиболее часто встречающиеся варианты психопатий. Все они включены в МКБ-10. Далее будут отмечены формы психопатий, выделяемые отдельными авторами.
Аффективные типы психопатий
Эмоциональные личностные расстройства могут проявляться в виде лабильности, смены настроения или стойкого преобладания одного из видов эмоционального фона, повышенного (гипертимия) или пониженного (дистимия).
У лиц с аффективными психопатиями смена настроения наступает под влиянием внешних обстоятельств или спонтанно. Такие колебания настроения могут наблюдаться у детей с раннего школьного возраста. Периоды повышенной двигательной и речевой активности с трудностями концентрации внимания сменяются состояниями подавленности, ограничением контактов с окружающими. Иногда периоды смены настроения связаны с временами года. Эмоциональные расстройства весьма сходны с циклотимией, однако выраженность эмоциональной патологии существенно меньше, чем при МДП.
Лица с дистимическим вариантом психопатии отличаются стойким пессимистическим взглядом на жизнь, они всегда скептически относятся к веселью и радости окружающих. Что же касается их самих, то они радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача действует на них значительно сильнее, чем на окружающих. Они склонны к некоторому самобичеванию и скептицизму в отношении как себя, так и окружающих.
Гипертимики, напротив, всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы. На жизнь смотрят оптимистично, выступают инициаторами в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе это «душа коллектива». Однако гипертимные личности могут быть надоедливы. Окружающих раздражают их безответственность, отвлекаемость, забывчивость. В ситуациях, когда окружающие решительно противодействуют их планам, у данных больных легко развиваются чувство безысходности и отчетливые депрессии.
22.2.9. Эмоционально тупые личности
Основным расстройством у таких личностей считается недоразвитие высших нравственных чувств. Упоминание об этой группе психопатий восходит ко времени создания Ж. Причардом (1835) концепции нравственного помешательства (moralinsanity). Эти личности с ранних лет отличаются эгоистичностью, импульсивностью, упрямством, сварливостью, жестокостью: издеваются над младшими, мучают животных, рано обнаруживают безразличие к родителям и открытую враждебность к окружающим. В школе они сквернословят, затевают драки; начинают воровать, убегают из дому, бродяжничают. Твердая уверенность в своей правоте сочетается у них с отсутствием критической оценки своих поступков. Любое высказывание или замечание расценивается как несправедливое. Рано обнаруживаемая склонность к злоупотреблению наркотиками и спиртными напитками нередко сочетается с плохой переносимостью алкоголя. В состоянии опьянения они становятся еще более злобными и агрессивными. Такое поведение определяет не только корыстные интересы, но и желание досадить окружающим, оскорбить их.
Представленные выше описания форм психопатий даны несколько схематично. В чистом виде они встречаются нечасто. Можно отметить известное родство между отдельными формами психопатии. Так, многие подчеркивают общность ряда проявлений неустойчивой, возбудимой и истерической форм психопатии, также сходны симптомы психастении и шизоидной психопатии. С другой стороны, существуют расстройства личности, проявляющиеся взаимоисключающими чертами. В частности, крайне редко встречается сочетание признаков истерической и параноидной психопатии. Также можно считать противоположными такие черты, как повышенная эмоциональная неустойчивость, возбудимость, конфликтность у лиц с возбудимой и истерическими формами психопатий, с одной стороны, и характерные для психастеников и шизоидных психопатов замкнутость и сенситивность, с другой. Сочетание признаков нескольких (порой взаимоисключающих) типов расстройств личности обозначается как мозаичная психопатия. Резкая внутренняя противоречивость характера мозаичных психопатов требует во многих случаях дифференциальной диагностики с шизотипическим расстройством (см. раздел 19.1.4).
22.3. Расстройства влечений
Влечения являются важным компонентом структуры личности. Их нарушения могут выступать в качестве симптомов различных заболеваний, изредка они рассматриваются как самостоятельное расстройство (см. также раздел 8.2 и табл. 8.1).
К этой группе относятся нарушения и извращения аппетита, импульсивные действия, импульсивные влечения и некоторые другие расстройства.
Импульсивные действия являются признаком глубокого психического расстройства. Они возникают без видимой причины и контроля сознания, внезапны, стремительны, кратко- временны (секунды, минуты). В это время лица могут совершать агрессивные поступки, куда-то бежать, наносить себе повреждения и т.д.
Импульсивные влечения проявляются неосознаваемым, овладевающим рассудком стремлением к совершению поступков и действий, неадекватных существующей ситуации, не свойственных установкам личности и несовместимых с его интересами. Дипсомания - это периодически возникающее непреодолимое влечение к злоупотреблению алкоголем. В межприс- тупные периоды потребность в употреблении алкоголя отсутствует. Дипсоманию нужно отличать от псевдозапоев, возникающих при хроническом алкоголизме. Псевдозапои развиваются на фоне систематического злоупотребления алкоголем. Перерывы в пьянстве при них обусловлены внешней ситуацией и не сопровождаются исчезновением влечения к алкоголю (см. раздел 18.1.2). Дромомания - непреодолимое влечение к перемене мест, бродяжничеству. Без какой-либо оценки последствий своего поступка больной оставляет работу, семью и отправляется в поездку куда попало без учета возможностей оплатить предстоящие расходы. Клептомания - импульсивное влечение к воровству. Поскольку хищения немотивированны, а украденные вещи больным совершенно не нужны, после кражи больные оставляют их без внимания, выбрасывают или дарят знакомым. Пиромания - страсть к поджогам. Совершается без злого умысла, больные не предполагают причинить кому-либо ущерб. Суицидомания - немотивированное стремление к самоубийству. В этих случаях отсутствуют как внешние, так и внутренние причины. Данное расстройство следует отличать от суицидального поведения при выраженных психических заболеваниях (МДП, шизофрении, истерии).
Выделяются также нарушения идентификации пола ирасстройства сексуального предпочтения . В первом случае речь идет о поведении, не свойственном биологическому полу пациента, стремлении изменить свой пол, надевать одежду противоположного пола (трансвестизм), во втором случае - об. изменении способа полового удовлетворения (эксгибиционизм, садизм, мазохизм) или объекта полового влечения (бисексуализм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, некрофилия). В МКБ-10 предложено не включать в круг психических расстройств аномалии полового поведения, которые резко не противоречат общественным требованиям (гомосексуализм, бисексуализм), однако они могут быть учтены как причина тревоги, депрессии, сексуальной неудовлетворенности . Грубые сексуальные извращения чаще всего возникают у психопатических личностей, а также при ряде психических заболеваний (шизофрении, эпилепсии, старческом слабоумии).
22.4. Этиология и патогенез психопатий
В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировалось 2 основных направления - конституционально-генетическое и социально-психологическое.
В пользу концепций первой группы свидетельствует ряд исследований и наблюдений о корреляции между телосложением человека и его характерологическими особенностями; более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных близнецов (однояйцевых) по сравнению с дизиготными (разнояйцевыми). Эти наблюдения подтверждаются также и в случаях, когда монозиготные близнецы по различным случайным обстоятельствам воспитывались раздельно приемными родителями. Хотя роль конституционально-генетических факторов в формировании патологии личности не вызывает сомнений, данная концепция, к сожалению, не раскрывает непосредственного механизма формирования психопатий. Следует учитывать, что формирование личности - это длительный процесс, который не может во всех своих деталях быть определен к моменту рождения человека.
В психиатрической и другой научной литературе накопилось достаточно данных, указывающих на важное значение внешних факторов в развитии патологических личностных особенностей (психопатий).
Из внешних вредностей особую группу составляют внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Отмечено, что среди лиц, которые перенесли родовые травмы и различные вредности с поражением ЦНС в детстве, доля пациентов с психопатическими проявлениями существенно выше, чем в среднем в популяции. В данном случае имелись в виду наблюдения, где не было интеллектуального недоразвития, но имелись расстройства поведения и социальной адаптации. Приведенные данные указывают на то, что в части случаев причиной формирования дисгармоничной личности могут быть органические повреждения эмбриона и плода, что приводит к искаженному развитию ЦНС, а в дальнейшем к формированию дисгармонии личности. Иногда такие случаи, где наряду с психопатическими проявлениями имеются очевидные признаки поражения ЦНС, называют органическими психопатиями. Следует, однако, заметить, что в большинстве случаев психопатии не сопровождаются очевидными признаками поражения ЦНС.
Большой интерес представляют исследования, в которых оценивается значение психологических механизмов и психогенных факторов в формировании личностных расстройств. Расстройства личности отмечаются с высокой частотой у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполного дома» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Большое значение имеют и особенности воспитания ребенка в семье. Так, жесткий авторитарный стиль воспитания ребенка может вести к развитию психастенических черт, воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт, игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость и т.д.
Другой подход к изучению психопатии, получивший наиболее широкое распространение в таких странах, как США и Англия, психодинамический. Согласно этой концепции, построенной на методологических принципах учения 3. Фрейда (см. раздел 1.1.4), психопатическое поведение обусловливается нарушением межличностных отношений в очень ранние периоды развития ребенка (до полного завершения формирования мышления и речи). Это приводит к особой фиксации на ранних стадиях развития (в первую очередь сексуального). Проявлением фиксации являются патологические комплексы (например, эдипов комплекс, комплекс кастрации, комплекс неполноценности) и извращенный набор психологических защитных механизмов, которые могут обнаруживать себя как психопатологическими проявлениями, так и криминальным поведением. К сожалению, в большинстве своем данные соображения не были подкреплены надежными научными данными; они во многом умозрительны, поскольку не поддаются экспериментальной проверке, и, кроме того, внутрисемейные отношения рассматриваются изолированно от социального окружения и соответствующих влияний (следует заметить, что сам «пансексуализм» 3. Фрейда возник, вероятно, как реакция на ханжеское отношение к вопросам секса в патриархальной Европе).
В понимании нейрофизиологических основ психопатии большое значение имели разработанные И.П. Павловым положения о типах высшей нервной деятельности и о сбалансированности деятельности первой и второй сигнальных систем (см. раздел 1.2.3). В основе концепции И.П. Павлова лежит анализ соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Многие выводы И.П. Павлова о механизмах истерии и психастении были надежно подтверждены экспериментальными наблюдениями и сохранили научную ценность и по сегодняшний день. Однако следует учитывать сложное многоуровневое строение психики человека, так что нейрофизиологические объяснения механизмов поведения человека могут дать лишь представления об одной из сторон этого сложного комплекса. На условность использования экспериментальных моделей для понимания поведения человека постоянно обращал внимание и сам И.П. Павлов.
В последние годы была сформирована новая психологическая концепция - этологическая (ethologiaот греч. «ethos» - обычай, привычки, и «logos» - учение). Согласно этой концепции, поведение человека непосредственно вытекает из его животного прошлого. Таким образом, изучая поведение животных, можно анализировать и поведенческие механизмы, свойственные человеку. В рамках этой концепции австрийский ученый К. Лоренц (1903-1989) в экспериментах на птицах описал новый механизм, определяющий поведение (помимо хорошо известных наследуемых инстинктов и научения, основанного на условных рефлексах). Этот механизм он назвал «импринтинг» (впечатывание, отпечатывание). Он реализуется в очень раннем возрасте, когда восприятие некоторых внешних стимулов вызывает определенные формы поведения, отличающиеся особой стойкостью, часто сохраняющиеся в течение всей оставшейся жизни. Так, были показаны трудности или даже невозможность формирования социализированных форм поведения у животных (особенно приматов), содержавшихся с момента рождения в изоляции. Исходя из этих предпосылок, была сделана попытка рассмотреть процесс развития детей. Было отмечено отставание в развитии детей, которые до 2-летнего возраста воспитывались в специальных учреждениях при отсутствии «ключевой фигуры» (матери, приемной матери). Обнаружено также, что у детей, воспитанных в раннем детстве в условиях гиперопеки, повышен риск психосоматических расстройств.
В заключение следует сказать, что пока нет общепризнанной теории развития психопатий. Вероятнее всего, развитие личности определяется действием комплекса факторов. Результат такого комплексного влияния может быть многозначным. Он будет зависеть от степени патогенности каждого из этих факторов, их относительной значимости. Следует также учитывать, что внешняя среда может оказывать не только патогенное, но и благотворное влияние на личность человека. В частности, показано, что благоприятное воспитание детей с органическими дефектами ЦНС может способствовать компенсации даже значительного дефекта и формированию вполне адаптированной личности.
22.5. Диагностика психопатий
Распознавание психопатий, в том числе и их отдельных форм, не представляет больших трудностей. Они выявляются, как правило, в процессе межличностных отношений, хорошо замечаются окружающими. Особенно это относится к таким формам психопатий, как возбудимая и истерическая. У лиц с этими формами психопатий постоянно встречаются проблемы и конфликты во взаимоотношениях со многими непосредственно их окружающими людьми. Более трудной для распознавания является паранойяльная психопатия. Не всегда бывает легко установить необоснованность притязаний или бредовых идей у лиц с этой формой психопатии, так как они обычно приводят многочисленные факты и доводы, якобы оправдывающие такие идеи. При отсутствии объективной информации они кажутся правдоподобными. Нередко эти лица у многих вызывают сочувствие и поддержку. Со временем система болезненной трактовки расширяется и усложняется, новые лица включаются в круг «врагов». Однако в отличие от бредовых идей данные патологические образования тесно связаны с конкретными событиями; отсутствует явная противоречивость; паранойяльные системы достаточно устойчивы, сохраняются многие годы. Изредка эти идеи могут быть доступны временной коррекции и дезактуализации при изменении обстоятельств.
Значительные сложности также возникают при диагностике шизоидной и психастенической форм психопатий и их отграничении от шизотипических расстройств. Как и при шизоти- пическом расстройстве, данным пациентам свойственна замкнутость. Психастеники, хотя и стремятся к общению, но в силу своей нерешительности и неуверенности резко ограничивают свои контакты. Следует иметь в виду, что личностная патология при шизотипическом расстройстве не вытекает непосредственно из всего предшествующего развития и воспитания индивида - она даже может представлять определенный контраст с преморбидными личностными особенностями. С течением времени при шизотипическом расстройстве личностная патология нередко прогредиентно нарастает.
Возникают определенные трудности отграничения психопатий от психопатоподобных состояний, т.е. от проявлений изменений личности при тяжелых психических заболеваниях (см. раздел 13.3). Многие психические заболевания, как эндогенные, так и экзогенные (шизофрения, эпилепсия, атрофичес- кие процессы в мозге, нейросифилис, СПИД, травмы головы и др.), на различных этапах своего развития могут проявляться симптоматикой, сходной с психопатиями. Следует учитывать, что каждое из указанных заболеваний имеет специфическую клиническую картину и динамику. Хотя название некоторых психопатий предполагает сходство с симптомами этих заболеваний (шизоидная, эпилептоидная, истерическая психопатия), однако в отличие от текущих заболеваний психопатии отличаются относительной стабильностью, их черты можно проследить в течение всей жизни человека, начиная с раннего детства.
Расстройства влечений являются либо симптомом в структуре различных заболеваний, либо самостоятельным моносим- птомным расстройством. То же самое можно сказать о нарушениях сексуальных влечений. Точное выяснение последовательности возникновения симптомов, динамики патологических явлений, особенностей воспитания в процессе сбора анамнестических данных позволяет понять природу наблюдаемых расстройств.
22.6. Лечение и профилактика психопатий
Врачам обычно приходится оказывать помощь больным психопатией в том случае, когда у них возникает тот или иной вариант декомпенсации (табл. 22.1). Поскольку проявлением декомпенсаций могут быть различные психогенные заболевания и злоупотребление психоактивными веществами, лечение этих расстройств осуществляется в соответствии со стандартными рекомендациями (см. главы 18 и 21).
Лечение психопатий само" по себе малоэффективно, по-
Таблица 22.1. Клинические варианты декомпенсации при психопатиях
Тип психопатии |
Варианты декомпенсации |
Паранойяльная |
Реактивный параноид, реактивная депрессия |
Шизоидная |
Неврастения, невроз навязчивостей, реактивная депрессия |
Неустойчивая |
Алкоголизм, наркомании, правонарушения, симуляция, тюремное заключение |
Эксплозивная (возбудимая) |
Агрессивное поведение, алкоголизм, наркомании, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение |
Истерическая |
Истерический невроз, истерические реактивные психозы, депрессия, демонстративные суициды |
Психастения |
Невроз навязчивости, ипохондрический невроз, депрессия с суицидальными тенденциями, алкоголизм |
Астеническая |
Неврастения, депрессия, ипохондрический невроз, истерические реакции |
скольку они не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. Целями лечения психопатии являются перестройка личностных установок, изменение оценки своего Я, формирование правильного понимания принципов своих отношений с окружающими.
Имеющиеся в распоряжении психиатров лекарственные средства позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий - эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т.д. Назначение психотропных препаратов может лишь частично способствовать улучшению адаптации, компенсации той или иной личностной черты. Выбор психотропного препарата определяется ведущей симптоматикой. При стойком снижении настроения назначают антидепрессанты, при постоянной тревоге - транквилизаторы. Антидепрессанты (особенно серотонинергические) оказались также эффективны для лечения навязчивостей. При выраженной возбудимости, несдержанности, асоциальных поступках назначают нейролептические средства - неулептил, сонапакс, эта- перазин, трифтазин, малые дозы галоперидола, хлорпротик- сен и эглонил. Особенно эффективны нейролептики при паранойяльной психопатии: они снижают аффективную напряженность данных пациентов, уменьшают подозрительность. Нейролептики уменьшают выраженность навязчивостей, избавляют психастеников от «избыточности» мышления («мыслительной жвачки»). Наличие отчетливых эмоциональных вспышек (дисфорий) может указывать на необходимость назначения противосудорожных средств. Наиболее часто в этом случае назначают карбамазепин (финлепсин). Карбамазепин также показан пациентам с аффективными психопатиями и отчетливыми колебаниями настроения (по типу циклотимии). Следует быть осторожным в назначении психопатам средств с отчетливым эйфоризирующим эффектом (барбитуратов, бензо- диазепиновых транквилизаторов, мепробамата, оксибутирата натрия, психостимуляторов), поскольку у них быстрее, чем у кого-либо, формируется зависимость от этих средств. При расстройствах сна лучше использовать седативные нейролептики и антидепрессанты (тизерцин, хлорпротиксен, сонапакс, амитриптилин). Во избежание суицидов не следует выписывать больным большие количества лекарств одновременно.
По общему признанию специалистов, ведущую роль в лечении психопатий (особенно краевых) должна играть психотерапия. Лишь с ее помощью можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем Я и помочь найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разными - индивидуальный и групповой. Конкретные методы психотерапии применяются с учетом формы психопатии, индивидуальных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с популярностью психодинамических воззрений на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Цель такого лечения - выявление подсознательных комплексов и отреагирование их больным. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. Одной из популярных групповых методик является психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из жизни больного в детстве с целью помочь ему отреагировать на болезнетворные комплексы. К сожалению, эффективность психотерапии настолько сильно зависит от индивидуального мастерства, авторитета и личностного склада психотерапевта, что практически невозможно оценить преимущества какого-либо отдельного метода психотерапии. Отсутствуют также сколько-нибудь достоверные обобщенные показатели общей эффективности психотерапии личностных расстройств (психопатий).
Эффективная профилактика психопатий - важнейшая со- циально-медицинская проблема, цель которой - создание материальных и духовных условий для гармоничного и всестороннего развития личности. В процессе становления личность проходит ряд этапов формирования в условиях активного влияния различных средовых, социальных условий. На ранних этапах - семья, детский сад, школа, далее - институт или школа профессионально-технического обучения и т.д. Однако все эти микросоциальные группы не являются изолированными образованиями. Они несут в себе идеи и принципы всего общества. Значение общесоциальных условий проявляется еще и в том, в какой мере общество может содействовать духовному и физическому развитию личности, создавать реальные условия для реализации ее интересов. Таким образом, роль общесоциальных условий для формирования личности исключительно важна.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александровский Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. - М., 1933.
Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. - М.: Кронпресс, 1997,- 576 с.
Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. - Томск, 1994. - 310 с.
Кербиков О.В. Избранные труды. - М.: Медицина, 1971. - 311 с.
Кречмер Э. Строение тела и характер. - М: Педагогика-Пресс, 1995. - 608 с.
Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. - М.: Медицина, 1970.
Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. - Киев: Вища школа, 1981.
Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. - 2-е изд. - Л.: Медицина, 1983. - 256 с.
Оудсхоорн Д.Н. Детская и подростковая психиатрия: Пер. с нидер- ланд. / Под ред. И.Я. Гуровича. - М., 1993. - 319 с.
Семке В.Я. Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988. - 224 с.
Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.
Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции: Пер. с нем. - М.: Наука, 1989. - 456 с.
Юнг К.Г. Психологические типы. - М.: Кос. изд-во. - 192 с.
Якубик А. Истерия: методология, теория, психопатология: Пер. с польск. - М.: Медицина, 1982. - 344 с.
Психопатия (греч.psyche- душа и pathos -страдание) – пограничное нарушение развития личности, отличающееся дисгармонией в эмоциональной и волевой сферах. Это неправильное, болезненное, развитие характера, аномалия характера, от которой страдает и сам человек, и общество (“уродство характера”). Психопатия не является психическим заболеванием, но это и не вариант нормы, не здоровье.
Психопатии свойственны 3 основных признака, установленные русским психиатром П.Б.Ганнушкиным:
1.Тотальность патологических черт характера, которые проявляются всегда и везде, в любых условиях.
Стабильность патологических черт характера – они впервые проявляются в детском или подростковом возрасте, реже у взрослых, и сохраняются на протяжении всей жизни человека; периодически они усиливаются (декомпенсация) или ослабевают (компенсация), но полностью не исчезают.
Нарушение социальной адаптации именно вследствие патологических черт характера, а не из-за неблагоприятного внешнего воздействия.
Психопатии формируются при сочетании врожденной или приобретенной в раннем детском возрасте (в первые 2-3 года) неполноценности нервной системы с неблагоприятным воздействием окружающей среды (но в основе – именно биологическая неполноценность нервной системы ребенка).
Причин возникновения психопатий множество, основными являются следующие:
наследственные факторы – у родителей-психопатов чаще всего рождаются и дети с аналогичной патологией (это т.н. конституциональные, генуинные психопатии – самый неблагоприятный вариант, не поддаются коррекции даже при правильном воспитании);
алкоголизм и наркомания у родителей;
различные факторы, отрицательно влияющие на плод во внутриутробном периоде развития (алкогольная, никотиновая, наркотическая интоксикация матери, прием лекарств, отравления чем-либо, психические травмы и инфекционные заболевания, особенно вирусные, недостатки питания, тяжелые токсикозы беременности, угроза прерывания беременности, отслойка плаценты и др.);
родовые травмы, асфиксия в родах, длительные тяжелые роды, наложение щипцов и др.;
черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции (менингиты, энцефалиты), тяжелые отравления в первые 3 года жизни ребенка;
длительные истощающие болезни в первые 3 года жизни;
недостатки воспитания (атмосфера скандалов, пьянства, неполная семья, вседозволенность и др.)
Психопатии следует отличать от акцентуации характера.
Акцентуация характера (лат. accentus - ударение и греч. charakter - черта, особенность) – это нерезко выраженные отклонения характера, заострение определенных черт личности. Это не болезнь, а один из вариантов нормы.
Концепция об акцентуированных личностях разработана К.Леонгардом.
При акцентуации характера (в отличие от психопатий):
социальная адаптация не нарушена (либо нарушение адаптации незначительно и временно);
черты акцентуации проявляются не везде и не всегда;
человек сознает свои недостатки и старается избегать ситуаций, которые его задевают, а при психопатиях отмечается некритичность к себе и собственному поведению.
И психопатии, и акцентуации характера со сходными проявлениями называются одинаково.
Проявления психопатий многообразны. Несмотря на редкость чистых типов и преобладания смешанных форм, принято выделять следующие классические типы психопатий :
раздражительность и вспыльчивость, несдержанность,
приступы неудержимой ярости,
расстройства настроения (тоска, злобность, страх),
агрессивность, мстительность, деспотичность,
склонность к ссорам и дракам (агрессивная реакция по типу короткого замыкания “раздражитель – реакция”),
стремление самоутвердиться за счет слабых,
эгоцентричность, жестокость и т.д.
Эксплозивная (возбудимая) психопатия . С самого раннего детства у ребенка отмечается крикливость, легкая возбудимость, двигательное беспокойство, чуткий сон с частыми пробуждениями, подергиваниями. Затем появляются следующие основные черты патологического характера:
Поведение в школе – неуправляемое, такого ребенка невозможно приучить к дисциплине. Интереса к занятиям не проявляет, учится плохо, не чувствует дистанции между собой и взрослым. Большинство уже с подросткового возраста употребляют алкоголь, при этом их патологические черты характера еще больше проявляются (это группа с наиболее высоким риском развития алкоголизма). Могут быть энергичными, активными. Среди них бывают азартные игроки (как правило, это принимает болезненный характер). Конфликты с окружающими проходят через всю их жизнь и служат причиной нарушения социальной адаптации: они нетерпимы в школе, семье, в армии, на работе.
При возбудимой психопатии в большей степени страдают окружающие, чем сам психопат (хотя в драках достается и ему).
Истерическая психопатия . Первые личностные отклонения появляются у детей в 2-3 года или в дошкольном возрасте. Дети капризны, обидчивы, подвижны, склонны к поясничанью, передразнивают взрослых, подражают им; легко запоминают стихи, шутки, анекдоты, подслушанные у взрослых; они впечатлительны и эмоциональны, часто – кумиры семьи. У них завышена самооценка.
Для истерической психопатии характерно:
стремление казаться больше, чем это есть на самом деле;
стремление быть в центре внимания;
неутолимая жажда признания;
эгоистичность (жизнь за счет других), себялюбие, равнодушие к окружающим;
позерство, поступки, рассчитанные на внешний эффект;
склонность ко лжи,фантазированию;
важность оценки окружающих;
умение входить в доверие, контактность
Такие дети и взрослые обычно обладают хорошей памятью, раскованным мышлением, быстро овладевают новой профессией, но им несвойственны усидчивость и трудолюбие. Им нравится только то, что дается легко. Предпочитают профессии, где могут быть на виду. С честностью и порядочностью у них большие проблемы (им ни в коем случае нельзя доверять распоряжаться деньгами). Как все слабые личности, они – трусы, всех предадут и продадут, т.к. больше всего на свете любят самих себя. Склонны к злоупотреблению алкоголем.
Неустойчивая психопатия , при которой отмечается вопиющая безответственность, отсутствие постоянных привязанностей; люди с таким характером легко вступают в брак, легко уходят, часто меняют место работы, место жительства (“перекати поле”), это люди, живущие одной минутой.
4. Астеническая психопатия .Основными чертами ее являются:
робость, застенчивость, боязливость;
отсутствие уверенности в своих силах;
вялость, пониженная активность;
ранимость, мимозность;
повышенная утомляемость, к концу урока их внимание рассеивается, неспособны воспринимать новый материал.
Астеник дома должен обязательно долго отдыхать перед выполнением домашних заданий. Обычно у таких детей нет друзей, они не могут позвонить и узнать уроки или стесняются это сделать. Родители должны им постоянно помогать в приготовлении домашних заданий. Очень переживают перед любым ответственным событием – экзаменом, выступлением и др.Незначительное усложнение жизненной ситуации вызывает у них невротические реакции типа неврастении. Они не могут выполнять поручения, занимать должности, связанные с большой ответственностью и необходимостью руководить другими людьми. Причем неудачи в таких случаях очень болезненно переживаются.
5.Психастеническая психопатия . С.А.Суханов называл психастеников тревожномнительными личностями. Их основные черты:
нерешительность,мнительность;
склонность к сомнениям, трудности в принятии решения;
склонность к самоанализу, умственная жвачка;
чувство неполноценности, но при этом выраженное самолюбие и повышенная оценка;
обидчивость;
трудности в общении
С детства такие люди пугливы, впечатлительны и тревожны, отличаются малой двигательной активностью. В школьном возрасте тревожность усиливается, они болезненно переносят выговоры, многократно проверяют правильность решения задач, на уроках дольше всех выполняют контрольные работы (перепроверяют!). вместе с тем большинство из них мыслительного типа и обладают хорошим интеллектом. У них пытливый ум, стремление дотошно докапываться до сути вещей, это прекрасные исполнители,они задают много вопросов (но только своим людям), но вызов к доске – мучителен.Самое “слабое” место – необходимость принять быстрое решение или выполнить работу в короткий срок.
Психастеническая психопатия – тот вариант, когда в наибольшей степени страдает сам человек, а не общество (всю жизнь проводят в героической борьбе с самим собой).
6.Паранойяльная психопатия .Отличительными чертами ее являются
подозрительность, мнительность;
высокая степень готовности к образованию сверхценных идей (наиболее часто идеи ревности, сутяжничества,изобретательства);
эгоистичность, самоуверенность, отсутствие сомнений;
вера в свою непогрешимость;
неуступчивость, активность в отстаивании своей идеи
завышенная самооценка.
Шизоидная психопатия отличается следующими чертами:
необщительность, отгороженность, замкнутость, скрытность;
флегматичность, но и способность на взрывы эмоций;
эмоциональная холодность, сухость;
отсутствие эмпатии;
большая близость к природе и книгам, чем к сверстникам (такие люди всегда в стороне, часто одиноки);
в дружбе – постоянство,назойливость, ревность;
односторонность негибкость суждений (человек может быть нудным, въедливым)
Циклоидная психопатия, основной признак которой – постоянная смена настроения (то повышенного, то пониженного) с циклами от нескольких часов до нескольких месяцев.
Патологические влечения , к которым относят клептоманию, пироманию, сексуальные психопатии (при которых половое удовлетворение достигается только извращенным путем), в том числе:
гомосексуализм (влечение к лицам своего пола);
садизм (удовлетворение полового чувства при причинении боли партнеру);
мазохизм (удовлетворение полового чувства, когда боль причиняется партнером);
педофилия (половое влечние к детям);
содомия, зоофилия (половое влечение к животным);
эксгибиционизм (удовлетворение полового чувства при обнажении половых органов перед лицами противоположного пола) и другие.
Различные психопатические личности довольно часто вступают в противоречия с окружающими. Сами создавая конфликтные ситуации, они делают себе еще хуже, т.к. во время конфликта возникает дополнительное психогенное воздействие и может развиться психопатическая реакция с обострением аномальных особенностей характера (учителю это нужно обязательно учитывать). Психопатическая реакция возникает внезапно, в ответ на малозначимые (для нормального человека) события (например, кто-то случайно коснулся, проходя мимо), как правило, она неадекватна, чаще всего выражается в виде протеста, возмущения, гнева, злобы, ярости и даже агрессии.
3.Неврозы и невротические состояния у детей и поростков
Неврозы – наиболее распространенная группа нервно-психических заболеваний у детей. Проявления неврозов у них отличаются большим разнообразием.
Причина неврозов – межличностные конфликты (невротический конфликт). Невроз является формой психической адаптации (с проявлением признаков дезадаптации). Он всегда обусловлен конституционально, связан с особенностями психики, а не с характером психотравмирующей ситуации. Форма невроза у человека не меняется на протяжении всей жизни. Невротическая форма реагирования закладывается в детстве как проявление сверхкомпенсации какого-либо качества при нарушении значимых отношений с микроокружением и имеет детский оттенок. Оранические изменения головного мозга при невозах отсутствуют.
Важной особенностью невроза является то, что человек сознает свою болезнь и стремится ее преодолеь. Сохраняется способность адаптироваться к окружающей среде.
Выделяют три основные формы невроза:
Неврастения (астенический невроз) - наиболее распространенная форма невроза. В развитии невроза у детей и подростков основная роль принадлежит стрессу или хроническим психотравмам , чаще всего связанным с конфликтами в семье (ссоры между родителями, алкоголизм, их развод, конфликтная ситуация из-за отсутствие работу супругов, чувство социальной несраведливости – недоступность многого, что есть у других сверстников) или затяжными школьными конфликтами. Имеет значение и неправильный подход к воспитанию (чрезмерные требования, излишние ограничения), а также ослабление здоровья ребенка вследствие частых заболеваний, сособствует развитию невоза перегрузка ребенка различными занятиями , в первую очередь интеллектуальными (повышенная учебная нагрузка в специализированных школах, дополнительные занятия в кружках и т.п.). Однако сам по себе фактор интеллектуальной (а также физической) перегрузки в детском и подростковом возрасте, хотя и может вызвать переутомление и астенизацию нервной системы, при остутствии психотравмирующей ситуации обычно не ведет к развитию астенического невроза.
Астенический невроз в развернутой форме встречается только у детей школьного возраста и подростков (у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста наблюдаются начальные и атипичные астенические реакции).
Основное проявление неврастении - состояние раздражительной слабости, характеризуется, с одной стороны , повышенной несдержанностью, склонностью к аффективным разрядам недовольства, раздражительности и даже гнева, нередко агрессии (чрезмерное реагирование по малозначительному поводу), а с другой - в психическом истощении, слезливости, непереносимости любого психического напряжения, быстрой утомляемости. Чрезмерно выражены реакции пассивной защиты. При этом волевая активность снижена, возникает чувство бесперспективности на фоне сверхответственности, настроение подавленное, отмечается недовольство собой и всеми вокруг, депрессия – сильная тоска, спровождающаяся чувством отчаяния и тревоги, могут быть попытки суицида (самоубийства).
При неврастении всегда присутствуют вегетативные нарушения: сердцебиение, чувство замирания сердца или перебои, боли в области сердца, склонность к сосудистым обморокам (при быстрой смене положения тела), понижение или повышение АД, одышка, повышенный рвотный рефлекс, сниженный аппетит, поверхностный сон, похолодание рук, ног, потливость (гипергидроз), что способствует простудным заболеваниям ребенка, которые в свою очередь отягощают течение астенического невроза.
Истерия (греч. hystera– матка) – по частоте занимает второе место после неврастении. Возникает у инфантильных, истероидных личностей со слабой психической адаптацией (часто с пикнотической соматической конституцией), часто в психотравмирующей ситуации, связанной с противоречием между желаемым и реально достижимым (низкая успеваемость, невнимание со стороны сверстников и т.п.), с ущемленным самолюбием, с недовольством своим положением в коллективе. Формы ее разнообразны и нередко маскируются под различные заболевания («большая обманщица», «большая обезьяна» - так образно именуют этот вид невроза).Формы ее отражают два известных животных (и детских) типа реагирования перед лицом опасности – «мнимая смерть» (замирание) и «двигательная буря» (пугание, избегание, нападение) – припадки (по типу эпилепсии). Истерический припадок обычно бывает в присутствии зрителей и направлен на привлечение их внимания. Частичная фиксация может проявляться функциональными параличами и парезами, расстройствами болевой чувствительности, координации движений, расстройствами речи (заикание, беззвучность вплоть до полной немоты), приступами удушья, напоминающими астматические и др. «Бегство в болезнь» играет роль своеобразной патологической защиты личности от трудных для нее ситуаций, оправдывают неуспеваемость ребенка или избавляют от необходимости ходить в школу.
Невроз навязчивых состояний. Встречается чаще у астеников, людей меланхолического склада. Считают, что очерченнй невроз навязчивых состояний не может возникнуть ранее 10-летнего возраста. Это связано с достижением определенной степени зрелости самосознания личности ребенка и формирования тревожно-мнительного фона психики, на основе которого и возникают навязчивые явления. У детей более раннего возраста целесообразно говорить не о неврозе, а о невротических реакциях в форме навязчивых состояний.
Выделены две разновидности невроза:
- невроз навязчивых страхов (фобии). Их содержание зависит от возраста ребенка. У детей более младшего возраста преобладают навязчивые страхи заражения и загрязнения, острых предметов, закрытых помещений. У детей старшего возраста и подростков доминируют страхи, связанные с сознанием своего физического «Я». Например, навязчивые страхи болезни и смерти, страх покраснеть (эрейтофобия), навязчивый страх речи у заикающихся (логофобия). Особую разновидность фобического невроза у подростков представляетневоз ожидания, который характеризуется тревожным ожиданием и страхом неудачи при выполнении какого-либо привычного действия (например, страх устных ответов перед классом, несмотря на то что хорошо поготовлен), а также нарушением его при попытке выполнения.
- невроз навязчивых действий. Однако часто встречаются навязчивые состояния смешанного характера. Настроение при этом имеет тенденцию к снижению, возникают вегетативные расстройства.
У детей нередко возникают системные неврозы :
- невротическое заикание - нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. У мальчиков оно возникает чаще, чем у девочек.
- Мутизм (лат.mutus- молчание) – это расстройство преимущественно школьного возраста (у взрослых – редко), т.к. формирующаяся речь ребенка – самая молодая функция психики, поэтому чаще ломается подвлиянием самых разнообразных вредных факторов.
Дети с мутизмом нуждаются в бережном отношении- не наказывать, не высмеивать, не оскорблять, не выставлять к доске «пока заговорит».
- невротические тики – разнообразные автоматизированне привычные элементарные движения (мигание, облизывание губ, подергивание головой, плечами, различные движения конечностями, туловищем), а также покашливания, «хмыканье», «хрюкающие» звуки (так называемые респитаротные тики), которе возникают в результате фиксации того или иного защитного действия. Чаще всего наблюдаются в возрасте от 7 до 12 лет. Тики могут приобретать навязчивый характер, тогда они относятся к проявлению невроза навязчивых состояний;
- нервная анорексия – отказ от еды;
- невротическое расстройство сна – нарушение засыпания, глубины сна с ночными пробуждениями, ночнми страхами, а также снохождение (сомнамбулизм) и сноговорение.
- невротический энурез – неосознанное недержание мочи, преимущественно во время ночного сна;
- невротический энкопрез – непроизвольное выделение испражнений, возникающее при отсутствии нарушений и заболеваний нижнего отдела кишечника. Как правило, ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений и лишь спустя некоторое время ощущает неприятный запах. Чаще всего встречается в возрасте 7–9 лет, у мальчиков чаще.
Методы лечения неврозов основаны на сочетании фармакологической терапии с различными видами психотерапии.
Буянов М.И. Беседы о детской психиатрии. – М.: Просвещение, 1992
Буянов М.И. Основы психотерапии детей и подростков.- М.: Просвещение, 1998
Дорошкевич М.П. Неврозы и невротические состояния у детей и подростков: Учеб.пособие для студентов пед специальностей высш.учеб.заведений/ -Мн.:Беларусь, 2004
Еникеева Д.Д. Пограничные состояния у детей и подростков: основы психиатрических знаний. Пособие для студ. Высш. Пед. Уч.заведений.-М.: 1998
Основы психологических знаний – Уч.пособие. Автор-составитель Г.В.Щекин – Киев, 1999
перечислить наиболее частые признаки нарушений познавательной деятельности, эмоциональной и волевой деятельности.
назвать пограничные психические состояния у детей.
объяснить необходимость знаний о таких состояниях для учителя.
охарактеризовать различные виды психопатий
проанализировав причины психопатий, дать рекомендации по их профилактике.
дать понятие невроза.
рассказать о видах неврозов и их профилактике.
Вопросы, вынесенные на самостоятельное изучение:
1.Фактори ризику психічних захворювань в епоху НТР: урбанізація, гіподинамія, інформаційне перевантаження тощо .
Вайнер Э.Н. Валеология: учебник для вузов. – М.: Флинта: Наука, 2002. – стр.68-74; 197-201.
Дополнительный блок информации.
Условия жизни современного человека значительно отличаются от тех, в которых происходило его становление как биосоциального существа. На ранних этапах существования человека разумного он вел образ жизни, близкий к естественному. В частности, для него был характерен высокий уровень физической активности, который сам по себе соответствовал нервно-психическому напряжению, необходимому в борьбе за существование. Люди жили небольшими сообществами, обитали в экологически чистой естественной среде, которую можно было сменить (но не изменить) всем сообществом, если она становилась неподходящей для жизни.
Развитие цивилизации шло в направлении имущественного расслоения и профессиональной специализации людей, необходимой для овладения новыми орудиями труда, увеличения сроков обучния и постепенного удлиннения периода специализации части населения. С позиции жизни одного поколения все эти изменения происходили довольно медленно, на фоне относительно медленных изменений среды обитания, низкой плотности населения и при сохранении высокого уровня двигательной активности.Все это не представляло каких-либо особых, выходящих за пределы сложившихся в эволюции требований к психике человека.
Положение стало меняться с началов развития капитализма и прогрессирующей урбанизации, причем наиболее радикально – во втрой половине 20 века, когда образ жизни человека стал стремительно меняться.
Урбанизация (лат. urbanus – городской) –социально-демографический процесс, заключающийся в росте численности городского населения, количества и величины городов, который связан с концентрацией и интенсификацией техногенных функций, распространением измененного городского образа жизни
Рост городского населения резко увеличил плотность контактов человек – человек. . Возросшие скорости передвижения человека обусловливают все большее количество межличностных контактов, причем в значитеьной степени – с незнакомыми людьми. С точки зрения психики эти контакты для человека зачастую оказываются неприятными (опасность развития дистресса). Напротив, благотворно действуют семейные, если, разумеется, отношения между членами семьи хорошие. Однако, к сожалению, благоприятные семейные отношения занимают в семье, согласно статистике, лишь 20-30 минут в сутки. Часто отмечается нарушение традиционных семейных связей.
Несомненное влияние на психику современного человека оказывают некоторые факторы заметно измененной внешней среды. Так, значительно возрос уровень шумов в городской черте, где он заметно превышает допустимые нормы (оживленная магистраль). Плохая звукоизоляция, включенные в собственной квартире или у соседей ТВ, радио и т.д. делают влияние шумов практически постоянными. Они в отличие от естественных (шум ветра и др.) оказывают негативное влияние на весь организм и на психику в часности: меняются частота дыхания и АД, нарушается сон и характер сновидений, развивается бессонница и другие неблагоприятные симптомы. Особенно сильное воздействие такие факторы оказывают на растущий детский организм, и у детей отчетливее повышается уровень страха.
Особое место в нарушении психического состояния человека играет радиоактивное загрязнение (нервная система очень чувствительна к его воздействию), электромагнитное загрязнение в виде излучения от сплетения проводов, электроприборов (делает человека более агрессивным). На эмоциональную сферу человека исключительно неблагоприятно воздействуют и некоторые формы рок-музыки, для которых характерен однообразный ритм, подчеркнуто эмоционально-напряженная окраска голосов солистов, повышенная сверх нормы громкость и особый спектр звука.
Следует учитывать, что и сам человек является источником слабых электромагнитных и друг их физических полей. Возможно, большое скопление людей (а это характерно для города)генерирует электромагнитные волны различных характеристик, которые на неосознанном уровне могут оказывать негативное влияние на мозг.
Косвенное влияние на состояние мозга, психическое здоровье оказывает и химическое загрязнение атмосферы (повышение угарного газа во вдыхаемом воздухе ухудшает газообмен в мозговой ткани и снижает ее функциональные характеристики и др.).
Разрушение естественного природного окружения человека (который сам – частица природы), замена его на искусственную из камня и бетона среду, содержащую изолированные пространнства и др.деформирует психику человека, особенно эмоциональную компоненту, нарушает восприятие, снижает потенциал здоровья.
Научно-техническая революция привела к уменьшению доли физического труда, то есть к снижению уровня двигательной активности (развитию гиподинамии). Это обстоятельство нарушило естественные биологические механизмы, в которых именно последняя являлась конечным звеном жизнедеятельности, поэтому изменился характер протекания жизненных процессов в организме и в конечном итоге снизился запас адаптационных возможностей человека, его функциональных резервов.
По данным академика Берга, за последнее столетие расход энергии на мышечную деятельность у людей снизился с 94% до 1%. А это свидетельствует о том, что и резервы организма снизились в 94 раза. Особенно неблагоприятно гиподинамия проявляется у детей в период созревания организма, когда дефицит энергии лимитирует не только физическое развитие, но и психологическое (в том числе и интелектуальное). Может возникнуть протребность в допинге сначала психологическом, затем лекарственном и вполне возможно, что и наркотическом.
Гиподинамия выключает конечное звено стрессовой реакции – движение . Это ведет к напряжению ЦНС, что в условиях и без того высоких информационных и социальных перегрузок современного человека закономерно ведет к переходу стресса в дистресс, снижает физическую и умственную работоспособность, нарушает нормальную работу мозга.
Современная жизнь сопряжена с исключительно большим потоком разнообразной информации, которую получает, перерабатывает и усваивает человек. По некоторым данным каждые 10-12 лет объем вновь полученной информации в мире соответствует тому, который был накоплен за всю предыдущую историю человечества. А это означает, что современным детям необходимо усвоить информации, как минимум, в 4 раза больше, чем их родителям в том же возрасте, и в 16 раз больше, чем их дедушкам и бабушкам. Но мозг современного человека остался практически таким же, каким был и 100, и 10 000 лет назад. Так возникают предпосылки для информационных перегрузок. К тому же сокращение времени для переработки новой информации усиливает нервно-психическое напряжение, что нередко вызывает отрицательные реакции и состояния, ведущие к срывам нормальной психической деятельности. При этом мозг пытается защищаться от избыточной и неблагоприятной информации, что делает человека эмоционально менее чувствительным, эмоционально «тупым», слабее реагирующим на проблемы близких, нечувствительным к жестокости, а затем и к добру, агрессивным. В ряде случаев это наблюдается уже у маленьких детей.
С рассмотренными факторами риска, характерными для большинства городов, связаны так называемые болезни цивилизации – широко распространенные среди экономически развитых стран заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, диабет, болезни обмена веществ, бронхиальная астма, неврозы, психические расстройства и др.
Перечислить основные факторы риска для здоровья, связанные с научно-технической революцией.
Объяснить негативное влияние урбанизации на психическое здоровье человека.
Охарактеризовать связь гиподинамии и психического здоровья человека
Описать действие избыточной информации на психику человека.
Дать понятие болезней цивилизации.
Если человек неадекватно себя ведет, мы сразу навешивает на него ярлык «психопат». А что же на самом деле подразумевает термин психопатия? Какие отличительные особенности расстройства личности? Какие бывают психопатии, и почему они развиваются?
Психопатия – пограничное состояние между душевным здоровьем и психическими болезнями. Но если многие психические расстройства можно излечить или хотя бы добиться значительного улучшения состояния пациента, то расстройство личности будет сопровождать человека в течении всей его жизни.
Что это такое?
Это аномалия характера, стойкое врожденное или приобретенное расстройство, которое мешает человеку строить межличностные отношения, адаптироваться в социальной среде.
Основное отличие расстройства личности от душевного расстройства – для психопатии свойственна стабильность, отсутствие течения.
Конечно, со временем личностные черты могут претерпевать определенные изменения, однако столь существенных сдвигов, как при психических заболеваниях, изменений различных сфер личности при психопатии не бывает.
Причины возникновения
Каждый из нас рождается с определенным набором индивидуальных качеств. Цвет глаз, цвет волос, конституция тела, рост — все это генетически запрограммировано. Так же и заложены при рождении определенные черты или аномалии (как при психопатии) характера.
Безусловно, каждый человек в течение своей жизни претерпевает некоторые изменения, развивается, сосуществуя с другими людьми, находясь в обществе. Но в целом, большинство наших качеств уже заложено при зачатии.
Если говорить о причинах психопатии, то в основном причины возникновения данного психического отклонения кроются в генах: малыш уже рождается с определенными чертами, не только внешности, но и характерна. Но бывают ситуации, когда развитие аномалии характера, прежде всего, связано с неблагоприятной ситуацией. Сочетание исходно свойственных данному человеку черт характера с неблагоприятной ситуацией способствует закреплению аномального поведения, усугубляет дезадаптацию.
Примером нестандартных социальных ситуаций, которые ухудшают течение расстройства личности, может быть пребывание в детском доме, в тюремном заключении.
Так что, в большинстве случаев во всех проблемах в жизни, в отношениях с другими людьми виновата матушка-природа, которая создала человека таким, какой он есть.
Общие черты
Еще одна крайность – это отсутствие стойких интересов, повышенная внушаемость, недоразвитие волевых качеств и отсутствие собственной точки зрения. Эти симптомы присущи диссоциальному расстройству личности. Таким образом, симптомы психопатии могут быть разнообразнейшими. Какие же общие черты объединяют эти разные, на первый взгляд, патологии?
Критерии
Выделяют следующие диагностические критерии психопатий (общие симптомы для всех расстройств личности):
Первый критерий — относительная стабильность и малая обратимость патологических черт характера.
В отличие от психического заболевания признаки расстройств личности мало изменяются со временем. Безусловно, во время подросткового периода поведение психопата может претерпевать некоторые изменения, но в целом ведущие признаки, по которым у человека можно диагностировать определенную психопатию, сохраняются в течение всей жизни. Для кого-то свойственно непреодолимое желание привлечь к себе внимание, а другой же всю жизнь отгораживается от окружающих незримой завесой.
Второй критерий — тотальность психопатических особенностей личности.
Психопат везде психопат: и на работе, и в семье, и на улице, и в общественном транспорте. Он просто не может вести себя иначе с людьми, не способен к другому поведению. Имеющаяся патология затрагивает ядро личности, поэтому ненормальное поведение распространяется на все сферы жизни.
Третий критерий — нарушение социальной, семейной и профессиональной адаптации.
Людям с подобным расстройством невероятно сложно, практически невозможно подстроиться под существующие нормы. О психопатах говорят, что они «сами не живут и другим жить не дают». Хотя существуют и некоторые исключения в плане профессиональной адаптации. Если правильно подобрать профессию, то человек может стать успешным в работе. Например, истерической психопатии свойственно стремление к привлечению внимания к своей персоне. Если такой человек пойдет на театральное поприще, где полно зрителей, то может реализовать свой внутренний потенциал.
Психопатия и акцентуация характера
Акцентуация характера – вариант нормы, при котором чрезмерно усилены определенные черты характера, вследствие чего можно обнаружить избирательную уязвимость в отношении определенных психологических воздействий, в то время как к другим воздействиям сохраняется нормальная устойчивость.
Акцентуация проявляется только в определенных условиях, например, под влиянием психических травм. Но в целом она не приводит к социальной дезадаптации такого человека.
Еще раз хочу подчеркнуть, что акцентуация характера – вариант нормы в отличие от психопатии – пограничного состояния между здоровьем и психическим расстройством.
Психопатия - это такое патологическое состояние человека, при котором у него формируется особое поведение личности, приносящее вред как ему самому, так и окружающим людям. Сегодня в психиатрии психопатию чаще называют Что это за патология, каковы типы и признаки психопатии, узнаем в нашей статье.
Расстройство личности
Эта патология развивается в первые годы жизни человека под влиянием тех или иных неблагоприятных условий. Важно! Не путайте понятия которой мы опишем ниже, и "психопат". Первое характеризует патологическое состояние личности, а второе - человека с неадекватным, буйным и совершенно непредсказуемым поведением. Это совершенно разные вещи, поскольку у человека-психопата расстройства личности не наблюдается, более того, он является психически здоровым.
Признаки психопатии
Типы психопатий
Независимо от типа психопатии каждого человека, испытывающего расстройство личности, нужно лечить в принудительном порядке. Основное внимание уделяется мерам социального воздействия. Кроме того, лекарственные препараты должны назначаться с учетом тех или иных психопатологических реакций, а также конкретных личностных особенностей больного.
Весьма актуальная, крайне сложная и остающаяся малоизученной категория расстройств, встречающаяся, по-видимому, повсеместно, во все времена и едва ли не во всех возрастных группах населения. Термин «расстройства личности» является слишком общим, поскольку может быть распространен на аномалии личности разного типа, включая и связанные с заболеваниями. Термин «психопатия» более однозначен, так как определяет только такие нарушения личности, которые не связаны каузально с психиатрическими и иными заболеваниями.
На его основе созданы и прочно вошли в лексикон другие термины, такие как «психопатическая реакция», «психопатическое развитие», «психопатоподобное состояние» и др. Замена последних некими производными от термина «расстройство личности» едва ли возможна. Добавим, что объявленная дискредитация термина «психопатия» оценочной коннотацией характеризует скорее щепетильность, нежели стремление к терминологической чистоте. Термины « », «слабоумие» или «сифилис головного мозга» отнюдь не ласкают слух, но никто и не думает от них отказываться. Подмена слов создает лишь видимость прогресса знания о психопатии, которого на самом деле нет вот уже многие годы.
Психопатия (уродство характера, дисгармония характера) представляет собой стойкое отклонение в развитии характера. Формирующиеся при этом модели поведения чрезвычайно ригидны и имеют следствием значительные нарушения адаптации в различных сферах жизнедеятельности индивида. Психопатическим, по К.Шнайдеру, является характер, от которого страдает сам пациент либо окружающие его люди. Автор не уточняет, какое страдание он имеет в виду, как бы забывая, что без страданий не развиваются ни индивид, ни общество. Подобные определения не проясняют существа дела, напротив, они только дезориентируют. Исключительно важную роль имеют
Критерии психопатии с наибольшей определенностью были сформулированы в тот период, когда развитие психопатии жестко связывали с дегенерацией, влиянием наследственных и конституциональных факторов. По П.Б.Ганнушкину, это постоянство, врожденность аномальных черт характера и тотальность расстройства.
Постоянства - устойчивость психопатического склада характера с рождения индивида и на протяжении всей его жизни. Психопат всегда психопат. Первый критерий звучит как пожизненный приговор. Он означает, что психопат по определению не способен формировать адаптивные модели поведения. Между тем общепризнанно, что диагностика психопатии в детско-подростковом возрасте является преждевременной: не все «трудные дети» впоследствии становятся психопатами. В работах Т.П.Симсон (1958) и Г.Е.Сухаревой (1959) показано, что ситуационно обусловленные патологические развития личности при благоприятных условиях могут сглаживаться или исчезать и что такие несоциализированные дети собственно психопатами не становятся. В то же время перманентные психотравмирующие условия могут способствовать развитию и фиксации у детей психопатических черт.
Патохарактерологическое развитие личности (Гурьева, Гиндикин, 1980), а также психогенное патологическое развитие личности (Ковалев, 1980) при неблагоприятных условиях (повседневное, хроническое психотравмирование) могут завершиться формированием психопатии, но этого может и не произойти при изменении условий жизни детей и подростков на нормальные. Не исчерпан потенциал личностного роста и у психопатов зрелого возраста. У значительной их части в возрасте 25–50 лет психопатические паттерны реагирования могут нивелироваться либо полностью исчезать. Остались ли они при этом психопатами и были ли ими вообще - вопрос, не лишенный интриги.
Врожденность - обусловленность развития психопатии преимущественно либо исключительно наследственными и конституциональными факторами. Психопат - изначально психопат. Груле (1940) ясно говорит, что психопатия не может быть приобретенной; то, что возникло в течение жизни, под влиянием внешних обстоятельств, не должно диагностироваться как психопатия. Между тем О.В.Кербиков (1971) счел необходимым наряду с врожденными выделить «краевые» или нажитые психопатии. Многие современные психологи высказывают убеждение, что, если ранние модели отношения родителей и детей нездоровы (особо подчеркивается при этом отсутствие привязанностей), это может повлечь в дальнейшем расстройство личности. Факт врожденности психопатии не отрицается и в МКБ-10. Говоря о том, что психопатические проявления «всегда возникают в детстве или подростковом возрасте», он, по существу, обходится стороной. Тезис о врожденности психопатии все еще остается непоколебимым, хотя не имеет твердых и надежных доказательств. Он как бы повторяет теорию врожденной преступности Ломброзо, снимая ответственность с уродующего личность нездорового общества.
Тотальность - дефицитарность всех сфер личности при психопатии. Психопат - во всем психопат. О.В.Кербиков подчеркивает, однако, преобладание эмоционально-волевых отклонений и относительную сохранность интеллекта при психопатии. В DSM-IV указывается, что психопатический паттерн должен проявляться, как минимум, в двух сферах личности из следующих: когниции, аффективность, межличностные взаимодействия и контроль импульсов. Сходная позиция отражена и в МКБ-10. Даже в лучших описаниях психопатических характеров особо не выделяются и детально не анализируются собственно личностные особенности пациентов, такие как потребности, цели, мотивы поведения, интересы, ценности и идеалы, состояние нравственности и правосознание и др. Иными словами, нет того главного, что давало бы право использовать термин «расстройства личности», а сам критерий тотальности остается декларативным.
В качестве уточнения добавим к упомянутым критериям нарушения адаптации к условиям нормальной жизни. Этот «устойчивый» психопатический паттерн «должен быть ригидным и первазивным (стойким, необратимым? - авт.) для широкого диапазона личных и социальных ситуаций». Иначе говоря, психопат - везде психопат. Между тем это не всегда так, особенно если учесть неправомерность использования термина «адаптация» к человеку. Нормальный человек не приспосабливается к действительности, он стремится к ее изменению, созданию новых форм существования, все более совершенных и гармоничных. Склонность приспосабливаться - качество невротической или психопатической личности. Приспосабливаясь, люди ничего не создают либо что-то разрушают в своей среде обитания. В дегуманизированном обществе психопаты приспосабливаются намного успешнее, нежели нормальные люди.
Приведенные критерии психопатии в силу их неопределенности весьма затрудняют диагностику психопатии. Значительная, если не преобладающая часть случаев психопатии выявляется по материалам судебно-психиатрической экспертизы. По своей инициативе психопаты редко обращаются за помощью, большинство из них не идентифицирует себя с психиатрическими пациентами и не считает аномальным свой характер. Поэтому сведения о распространенности и заболеваемости относительно психопатии в целом и отдельных ее клинических форм достаточно противоречивы.
По данным О.В.Кербикова, в советский период психопатия составляла 5% от общей массы психиатрических пациентов. Г.И.Каплан и др. (1994) указывают, что шизоидные расстройства личности могут поражать до 7,5% всего населения, антисоциальное расстройство личности встречается у 75% обитателей тюрем, пограничное расстройство личности наблюдается примерно у 1–2% населения. Распространенность других форм расстройств личности, указывают авторы, неизвестна. Масштабное эпидемиологическое исследование (1984) позволило установить, что антисоциальное расстройство личности встречается у 2–3% жителей США и Канады (неизвестно, учитывались ли при этом заключенные в тюрьмах).
Как полагают Р.Карсон и др. (2004), приблизительно 10–13% людей в популяции «в какой-то момент» жизни удовлетворяют критериям расстройства личности. Р.Шейдер (1998) приводит данные, согласно которым распространенность психопатии у населения составляет 5–10%. Общая частота психопатии у населения, по данным «Клинической психиатрии» (1998), составляет 6–9%. В то же время подсчет частоты отдельных форм психопатии дает иной показатель: 17–22%, причем в это число не входят некоторые «частые» виды психопатий в силу отсутствия соответствующих показателей.
В своей книге «Миф о психопатической личности» Б.Карпмен (1948) с явным раздражением пишет, что большинство работ по проблеме психопатии «дают удивительно мало». В большинстве случаев, полагает автор, это «избитые перетолки и повторения одного и того же материала», «загружающего и без того переполненную мусорную корзину». Автор, между прочим, указывает, что при наличии указаний на психогенезис отклонений личности речь может идти о неврозе, но никак не о психопатии. По аналогии с «чувством шизофрении» автор выдвигает представление о том, что психопат у врача всегда вызывает только негативную реакцию полным отсутствием высших эмоций.
Что касается этиологии психопатии, то в настоящее время все более отчетливо звучит теория полиэтиологичности психопатии, признание роли в ее развитии не только наследственно-конституциональных и органических детерминант, но и социокультуральных факторов. Среди последних выдающееся значение имеет жестокое обращение с детьми, явно принимающее характер эпидемии. В этом смысле можно утверждать, что психопатия есть в первую очередь социальная болезнь, нежели патология в узко медицинском плане.
Типология психопатии. Начало типологии аномальной личности положил, по-видимому, китайский философ Хань-Фэй (288–233 гг. до н. э.). Он описал пять «опасных» типов людей. Это «ученые, которые хвалят прежних правителей»; «болтуны, которым важны их личные дела»; «прославляющие свое имя и выставляющие себя напоказ»; «взяточники» и, наконец, «спекулянты и изготовители грубых подделок». В основу типологии автор принял ту основную жизненную роль, которые играли «опасные» люди.
Первая научная классификация Е.Крепелина (1904), построенная по модели ХаньФэя, включила следующие типы психопатии: врожденные преступники, неустойчивые, патологические лгуны и плуты, а также псевдокверулянты. С.А.Суханов (1905) различал четыре типа психопатов: психастеники (тревожно-мнительные), резонирующий (паранойяльный), истерический и эпилептический виды расстройства личности, полагая при этом, что они занимают место, промежуточное между нормальными характерами и соответствующими психическими заболеваниями.
Е.Блейлер (1920), используя разноплановые критерии, описывает такие виды психопатии: легко возбудимые, неустойчивые (легко поддающиеся всякого рода соблазнам), импульсивные люди (расточители, странствующие и запойные, а также азартные игроки и коллекционеры), оригиналы или чудаки, лгуны и плуты, враги общества, спорщики. В клинико-психологической классификации К.Шнейдера (1940) значится 10 типов психопатии: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе, фанатичные, ищущие повышенной оценки, эмоционально лабильные, эксплозивные, бесчувственные, безвольные и астенические. Систематика К.Шнейдера во многом повторяет классификацию психопатии П.Б.Ганнушкина (1933). В последнюю включены циклоиды, эмотивно-лабильные, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истеричные, неустойчивые, антисоциальные и конституционально-глупые психопаты.
Система П.Б.Ганнушкина, однако, представлена преимущественно клиническими категориями. В МКБ-10 (1994) различают параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное, тревожное и зависимое расстройства личности. Упоминаются, кроме того, «другие специфические расстройства личности» (эксцентрическое, безудержное, инфантильное, пассивно-агрессивное и психоневротическое расстройства личности), «неуточненное расстройство личности» (патологическая личность БДУ и невроз характера БДУ), смешанное расстройство личности и причиняющее беспокойство нарушение личности. Исключены аффективные психопатии, они оказались помещенными в рубрики «циклотимия» и «дистимия». «Шизотипическое расстройство личности» (соответствует малопрогредиентной шизофрении) отражено в рубрике «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». Критерии психопатии в МКБ-10 достаточно размыты: наряду с клиническими они включают психодинамические и сугубо описательные.
В DSM-III-R рассматриваются расстройства личности параноидного и шизоидного типов, шизотипальное расстройство личности (шизотипическое, по МКБ-10), истерическое (гистрионическое) расстройство личности, нарциссическое расстройство личности, расстройство личности антисоциального характера, пограничное расстройство личности («амбулаторная шизофрения»), расстройство личности в виде избегания и в виде зависимости, расстройство личности обсессивно-компульсивного типа, пассивно-агрессивная личность, а также расстройства личности, нигде более не классифицируемые (ДНО), такие как садомазохистическая личность, личностные расстройства с самоповреждением и садистическое расстройство личности.
В.М.Блейхер (1995) приводит следующую сводку типов психопатии, принятых в ряде школ отечественной психиатрии: агрессивно-параноидная (паранойяльная), ананкастическая, астеническая, аффективная (циклоидная, гипертимическая, гипотимическая, т. е. дистимическая, пойкилотимическая или реактивно-лабильная), бесчувственная, мозаичная, неустойчивая, органическая, параноическая (с тенденцией к образованию сверхценных идей экспансивного и сенситивного характера), психастеническая, сексуальная, шизоидная и эпилептоидная.
Вопросы типологии психопатии, таким образом, окончательно не решены в силу неясности относительно границ, принципов систематики, критериев психопатии, а также признаков, характеризующих конкретные формы расстройства личности. Исследователи рано столкнулись и с такой проблемой, как невозможность подобрать для изучения «чистые», т. е. однородные группы психопатии, поскольку психопатическую личность очень часто, если не всегда определяют несколько патохарактерологических паттернов, причем в разных их сочетаниях.
Считается установленным также, что с течением времени может происходить смена одних психопатических паттернов другими. Тот или иной вид психопатии не есть, следовательно, некая монолитная патохарактерологическая структура, как это пытается представить, например, МКБ-10. Личность психопата раздроблена, расщеплена и фактически представляет собой ряд малосвязанных одна с другой патологических субличностей, каждая из которых функционирует в значительной степени автономно в силу незрелости высших интегративных инстанций.
О недоразвитии последних или о незрелости психопатической личности писал, как известно, уже Э.Крепелин. Самоидентификация пациентов, между тем, не страдает до такой степени, чтобы можно было констатировать стойкие и отчетливые нарушения самовосприятия. Таким образом, типология психопатий, понимаемых в качестве цельных и не меняющихся со временем патохарактерологических образований, - это проблема, которая в принципе не имеет решения. Диагноз психопатии может представлять, пожалуй, только актуальные на данный момент патохарактерологические паттерны и, возможно, некоторые психопатологические синдромы.
По поводу последнего обстоятельства Е.Блейлер со всей определенностью отмечает, что «многих психопатов с трудом можно отличить от настоящих душевных болезней в скрытом состоянии (скрытая шизофрения, эпилепсия, циклотимии)», как бы подчеркивая, что граница между психопатией и психическими заболеваниями остается открытой. Упомянутые классификации психопатии последних лет не внесли ясности в этот вопрос.